Izin Penyelenggaraan Optikal

  1. Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen &
    data di atas kertas bermaterai Rp 10.000
  2. Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
    • WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
  3. Jika dikuasakan
    Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 10.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
  4. Jika Usaha Perorangan
    • NPWP Perorangan (Fotokopi)
    Jika Badan Hukum / Badan Usaha
    • Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
    • SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
     Kemenkunham, jika PT danYayasan
     Kementrian, jika Koperasi
     Pengadilan Negeri, jika CV
    • NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
  5. Surat pernyataan diatas kertas bermaterai Rp 10.000 dari Refraksi Optisen (RO) yang menyatakan kesediaan sebagai penanggung jawab
  6. SIUP/TDP perusahaan atau pemohon (Fotokopi)
  7. STR Refraksionis Optisen atau Optometris (Fotokopi)
  8. SIP atau surat keterangan SIP dalam proses penerbitan izin dari instansi yang berwenang menerbitkan SIP (Fotokopi)
  9. Perjanjian kerjasama dengan laboratorium dispensing bagi optikal yang tidak memiliki laboratorium (Fotokopi)
  10. Rekomendasi dari Gabungan Pengusaha Optik Indonesia (GAPOPIN) RIAU
  11. Bukti Kepemilikan Tanah
    Jika Milik Pribadi
    • Sertifikat Tanah/ Akte Waris/ Akte Hibah/ Akte Jual Beli (AJB), bila bukan atas nama pemohon , lampirkan data pendukung
    Jika tanah atau bangunan disewa:
    • Perjanjian sewa-menyewa tanah atau bangunan
    • Surat pernyataan diatas kertas bermaterai Rp 10.000 dari pemilik tanah atau bangunan yang menyatakan tidak keberatan tanah atau bangunan digunakan
    • Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik tanah atau bangunan (Fotokopi)
  12. Proposal teknis dilengkapi dengan : Kartu Tanda Penduduk (KTP) RO [Fotokopi], daftar sarana dan peralatan optikal yang akan digunakan (dalam bentuk ceklist), denah lokasi dan ruangan optik, pasfoto penanggung jawab optik berwarna 3x4 cm sebanyak 2 (dua) lembar

Download Dokumen Persyaratan Dibawah ini :

Unggah Dokumen Persyaratan yang telah lengkap Dibawah ini :