A. PERSYARATAN ADMINISTRASI UMUM

 

a. Persyaratan Umum

1. Dokumen Badan Hukum Publik untuk Klinik Pemerintah
2. Dokumen Badan Usaha atau Badan Hukum untuk Klinik Swasta Rawat Inap/ Rawat
3. Fotocopy Pemilik Klinik Swasta Rawat Jalan bagi usaha berbentuk orang perorangan.
4. Badan hukum Perseroan Terbatas untuk Kliik dengan Penanaman Modal Asing.
5. Dokumen Surat Keterangan dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota mengenai pertimbangan persetujuan pendirian klinik.
6. Dokumen profil klinik meliputi nama dan alamat lengkap, visi, misi, struktur organisasi dan waktu penyelenggaraan Klinik.
7. Dokumen Self Assesment Klinik meliputi :

• Kemampuan Pelayanan Klinik (sesuai permenkes nomor 9 tahun 2014 )
• Pelayanan penunjang medik (kefarmasian dan laboratorium)
• Pemenuhan persyaratan sarana, prasarana, peralatan dan SDM ( sesuai permenkes 14 tahun 2021 hal 756-813)

b. Persyaratan perpanjangan sertifikat standar

1. Dokumen sertifikat standar usaha Klinik atau surat izin operasional Klinik sebelumnya yang masih berlaku.
2. Dokumen Self Assesment Klinik meliputi kemampuan pelayanan Klinik, pelayanan penunjang medik (kefarmasian dan laboratorium), pemenuhan pesyaratan sarana, prasarana, peralatan dan SDM (sesuai permenkes no 14 tahun 2021 hal 756-813)

c. Persyaratan Perubahan

1. Izin Berusaha Klinik yang masih berlaku
2. Surat pernyataan penggantian badan hukum, nama klinik, kepemilikan modal, jenis klinik, dan/atau alamatklinik yang ditandatangani pemilik klinik
3. Dokumen perubahan NIB
4. Self assesment Klinik yang meliputi kemampuan pelayanan Klinik, pelayanan penunjangf medik (Kefarmasian dan Laboratorium), pemenuhan persyaratan sarana, prasarana, peralatan dan SDM (sesuai permenkes no 14 tahun 2021)

 

B. PERSYARATAN TEKNIS

 

1. Daftar Sarana, prasarana, bangunan, peralatan dan daftar obat-obatan dan bahan habis pakai
2. Daftar SDM sesuai dengan kewenanangan dan kompetensi
3. Struktur organisasi (sesuai permenkes no 14 tahun 2021 hal 741-742)
4. Daftar Jenis pelayanan kesehatan pada Klinik
5. Dokumen Surat Izin Praktik (SIP) semua tenaga kesehatan pada Klinik
6. Dokumen perjanjian kerjasama pembuangan limbah bahan berbahaya dan beracun (B3)
7. Dokumen Izin Memperkerjakan Tenaga Asing (IMTA) bila Klinik memperkerjakan Tenaga Kerja Negara Asing (TK-WNA)